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…hay que cinchar los arcos en ortodoncia???

Siguiendo con nuestra línea de aclarar conceptos difundidos repetidamente y que merecen una revisión, esta vez trataremos un tema de frecuente aplicación clínica: la recomendación de cinchar los arcos en los tratamientos de ortodoncia.
Son numerosas las veces que fuentes confiables como publicaciones reconocidas, autores famosos o profesores contundentes han sugerido este recurso indicando que con eso limitaremos la vestibuloversión de los incisivos, problema frecuente al colocar los primeros arcos al inicio del tratamiento. Quienes, ilusionados con haber obtenido la fórmula para evitar esta indeseable eventualidad, han seguido la recomendación se habrán dado cuenta que no es precisamente exacta la frase pues aparentemente no funciona igual en todos los casos. ¿Qué es lo que realmente sucede?

 

Sin duda, los movimientos de las piezas dentarias a generarse producto de las tensiones y presiones generadas sobre ellas a través de los diferentes aditamentos ortodóncicos existentes, son altamente previsibles[1] a excepción de accidentes tales como rotura o despegue de aparatos entre visitas. En el afán de simplificar la técnica se ha elaborado una serie de recomendaciones.

El tratamiento distal de los arcos es una de ellas. Esta idea toma fuerza con la incorporación de las aleaciones con memoria de forma, cuya capacidad de recuperación y controlados niveles de fuerza revolucionó la técnica ortodóncica[2] [3].
Existen tres posibilidades:
  1. Jalar y doblar los arcos a ras lo que se conoce como “cinchar los arcos” 
  2. Dejarlos sin doblar y tan sólo cortarlos a ras del tubo
  3. Sólo hacer un doblez distal al tubo

Evidentemente cada una de estas situaciones tiene sus indicaciones pudiendo muchas veces no ser efectiva para el fin que se la propuso. Para evitar este problema bastará con analizar el comportamiento de los arcos en cada caso.
Analicemos una a una estas alternativas:

Cinchar los arcos
Se ha dicho mucho que cinchar los arcos evita la proinclinación que tienden a sufrir las piezas dentarias al inicio del tratamiento[4] [5] lo que no es exacto.
Si el doblez es lo suficientemente acentuado a ras del tubo, mientras más cerca de los 90º mejor, tanto esta como la maniobra de simplemente doblarlos a ras del tubo sin tensión, es capaz de evitar que el arco deslice adelante consiguiendo con ello que no aumente el perímetro de arco a expensas del exceso que queda en distal. Sin embargo, si estamos hablando del inicio del tratamiento, siendo el objetivo de esta primera etapa corregir inclinaciones y rotaciones, se sobrentiende que para dichas correcciones el arco debe sufrir ciertas deformaciones en su perímetro por delante de los tubos, caso contrario dichas correcciones no serían posibles. Por tanto, si la temida proinclinación de incisivos llevará hacia delante el límite anterior del arco, esta no necesitará de los tramos distales al tubo posterior para manifestarse, pues bastante perímetro encontrará en todas las deflexiones del arco que están allí con intenciones de corregir posiciones individuales: mientras más deflexiones del arco haya, mayor perímetro de arco habrá disponible para que tenga lugar dicha proinclinación. Y si las deflexiones son acentuadas, más todavía.



Esta situación indeseable sobre todo en casos extractivos, podrá prevenirse mejor entonces tomando en cuenta justo la explicación anterior, será mejor evitar excesivas deflexiones del arco al empezar el tratamiento por varias razones: aumento de perímetro de arco lo que puede dar lugar a la vestibuloversión, niveles de fuerza que pueden ser mayores a lo deseado y el más importante: a mayor deflexión, mayor fricción para el deslizamiento distal del alambre que debería ser objetivo de esta etapa.
La sugerencia debería ser, antes de priorizar el cinchado del arco: buscar corregir gradualmente las malposiciones dentarias durante esta primera etapa de tratamiento, con deflexiones leves que deberán irse ajustando entre visitas, minimizar fricción en área premolar para permitir el deslizamiento distal del arco ( mejor postergar corrección de posición de premolares, incluso omitir brackets en ese sector en esta etapa si es posible) y mantener el menor diámetro posible del arco hasta terminar con dichas correcciones, pues diámetros mayores generarán mayor fricción (contrariamente a lo que muchos hacen pensando en “avanzar el tratamiento”).
Recordemos que la mejor forma de cuidar el anclaje es evitando que las piezas anteriores se alejen de las posteriores en la primera etapa de tratamiento.


Situación diferente encontraremos frente a un arco sin mayor deflexión cuyos caninos se encuentran en franca angulación negativa, la misma que al intentar corregirse tenderá a mover sus coronas hacia mesial arrastrando con ello el arco jalando esos segmentos distales que en este caso sí encontrarán ventaja al ser cinchados.
La sobrecorrección con aumento de la angulación positiva de los caninos que se encuentra en la prescripción de muchas técnicas[6] cuando se sigue al pie de la letra las “indicaciones del fabricante” de las mismas, podrá generar resultados semejantes, lo cual ha sido criticado por otros quienes han disminuido dicha angulación bajo esta idea[7], sin considerar que dicho problema tan sólo depende del modo en que se adhiera el bracket en dichas piezas.


De igual forma cuando se pretende dar torque positivo a los incisivos con un arco rectangular, la deformación y posterior recuperación de dicho arco a nivel de las ranuras en ese sector encontrará ventaja con un cinchado a nivel posterior evitando que el arco corra hacia delante[8].

Otra situación que podemos tener es la necesidad de colocación de resortes comprimidos en sectores anteriores del arco. En un análisis superficial, se pudiera concluir que la fuerza que hacen estos resortes generará un empuje de piezas en sentido mesiodistal. Sin embargo, por la forma del arco, el resultado siempre generará una tendencia a vestibuloversión anterior, más aún si se emplean resortes bilaterales para empujar caninos hacia distal en casos extractivos. En estos casos, el cinchado del arco sí constituye un recurso muy recomendable[9], considerando sobre todo que por lo general estos resortes se deben colocar sobre arcos prácticamente sin deflexiones, lo cual indicaría que la única forma de lograr avance del sector anterior del arco sería jalando el segmento distal a los tubos. De ese modo los molares participan apoyando el movimiento distal de las piezas involucradas frente al empuje del resorte que busca eso, impidiendo el avance anterior del arco dentro de las limitaciones que cada caso pueda presentar.



Es importante mencionar aquí las referencias que existen con respecto a los cambios en los sistemas de fuerzas que se generan cuando se deja el arco libre en distal en relación al cinchado.
Son numerosas las publicaciones[10] [11] que consideran al cinchado como una forma de aumentar significativamente los niveles de fuerza y los momentos generados en las piezas involucradas, razón por la cual en muchos estudios de comportamiento de arcos in vivo se prefiere evitar el cinchado[12] y así evitar una variable más. Esto puede notarse clínicamente cuando al jalar el arco hacia distal, previo al doblez, se puede sentir el aumento de la tensión a la que son sometidas las piezas dentarias, quedando a un lado la ventaja de superelasticidad de los arcos, que supone un nivel de fuerza mínimo, controlado, que estos arcos puedan ofrecer en condiciones libres de tensión.

Dejar los arcos sin doblar y tan sólo cortarlos a ras del tubo
En el otro extremo tenemos la omisión del doblez. Hay un principio popular en ortodoncia que dice “manténgalo simple” [13]. Por supuesto que esto no significará sacrificar calidad de resultados por priorizar simplicidad. Pensemos cuáles son las desventajas de no hacer el doblez, haciendo la confrontación con la experiencia clínica que muchos podemos tener al respecto.
En primer término, si la expectativa de deslizamiento distal de los arcos existe en los casos extractivos, de lograrse esta con éxito, si bien deberemos alegrarnos por ello tendremos que preocuparnos por la muy probable herida o ulceración que esto pueda significar en el carrillo del paciente al quedar el arco sin doblez y “crecer” en sus extremos distales.
Otra complicación, frecuente sobre todo cuando se omiten brackets en premolares, es la probabilidad que tenga de salirse el arco del tubo ante algún alimento grueso o un intento de acomodo por parte del paciente. Si bien, en apariencia, se habría “ganado tiempo clínico” al evitar destemplar el extremo del arco y doblarlo en distal, este ahorro de tiempo puede costarnos muy caro frente a esta eventualidad.

Sólo hacer un doblez distal al tubo
Finalmente, tenemos que mencionar dentro de las posibilidades al doblez sin tensión que, desde nuestro punto de vista, sería la recomendable para la mayoría de casos, pudiendo incluso decidirse de acuerdo a cada situación hacer el doblez a ras del tubo o a cierta distancia del mismo cuando se quiere permitir el avance del arco. Evita las complicaciones de no doblarlo y no genera un cambio importante en las fuerzas en el sector anterior.
La consideración a tomar en cuenta en este caso será el ubicar dicho doblez de modo que no lastime al paciente ni quede enfrentado ante el segundo molar o alguna traba que impida su eventual deslizamiento hacia distal.

Lo importante siempre será estar atentos a las características particulares de cada caso y tomar la decisión más conveniente observando las consideraciones que aquí hemos pretendido repasar.




[1] Nanda, Ravindra. Kuhlberg, Andrew. “Principios de Biomecánica” en Nanda,R. “Biomecánica en ortodoncia clínica”. Editorial Médica Panamericana.1998
[2] Burstone, Charles J. Qin Bai. Morton, John Y. “Chinese NiTi wire- A new orthodontic alloy”, Am JOrthod. 1985; 87: 445-452.
[3] Miura, Fujio. Mogi, Masakuni. Ohura, Yoshiaki. Hamanaka, Hitoshi. The super-elastic property of the Japanese NiTi alloy wire for use in orthodontics”, Am J Orthod Dentafacial Orthop 1986; 90: 1-10
[4] Langberg, Blaine J.  Todd, Anne. “Treatment of a class I malocclusion with severe bimaxillary protrusion”. Am J Orthod Dentafacial Orthop 2004; 126: 739-746
[5] Uribe Restrepo, Gonzalo A. “Cinchar o amarrar los alambres” en Uribe G. “Ortodoncia, Teoría y Clínica”. Corporación para investigaciones biológicas. 2010
[6] Roth, Ronald H. “Mecánica de tratamiento para el aparato de alambre recto” en Graber, TM. Swain,BF. “Ortodoncia, Principios generales y técnicas”. Editorial Médica Panamericana.1985
[7] Mc Laughlin R.P. Bennett. J.C. Trevisi.H.J. “Mecánica sistematizada del tratamiento ortodóncico”. Primera edición. Elsevier Science. 2002.
[8]  Elms TN, Buschang PH, Alexander RG. “Long-term stability of Class II, Division 1 nonextraction cervical face-bow therapy: I. model analysis”. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996:109;27 1-6.
[9] Hammond, Albin BTreatment of a class I crowded malocclusion”. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002: 121:411-418  
[10] Koenig HA, Burstone CJ. “Force systems from an ideal arch-large deflection considerations”. Angle Orthod 1990:59;11-6.
[11] Fleming Padhraig S.  DiBiase, Andrew T.  Sarri, Grammati. Lee Robert T.  Comparison of mandibular arch changes during alignment and leveling with 2 preadjusted edgewise appliances”. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009:136; 340- 347.
[12] Abdulaziz Kh. AlQabandi, Sadowsky Cyril, BeGole Ellen A. A comparison of the effects of rectangular and round arch wires in leveling the curve of  Spee”. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999:116; 522- 529.   
[13] Alexander R.G. La Disciplina de Alexander. Conceptos y filosofías contemporáneos”. AMOLCA. Edición. 2005.

10 comentarios:

  1. Anónimo

    Buen artículo. A mí no se cansaron de decirme, que doblar atrás los arcos destemplados en su extremo impedía que los dientes se proyecten hacia vestibular. Al leer esto ya me quedo más tranquilo pues sentía que siempre los dientes se me iban adelante, aun con extracciones y pensaba que era por no saber hacer la maniobra en distal. También me ha pasado lo de las heridas cuando no se dobla. gracias por compartir doctor
    Juan Antonio Zelada, saludos desde Mérida, Venezuela

  2. Gracias por tu aporte Juan Antonio, saludos a todos los colegas de Venezuela!!!

  3. Anónimo

    Dr es lo q siempre nos dice en clases, interesante... k.g.a.g

  4. Si bien el blog es abierto y estoy feliz de ver aumentar el número de visitas y recibir comentarios de diferentes lugares, mi motivación principal para escribir está en los colegas a quienes tengo el honor de enseñar en esta etapa. Algún día sé que varios de ellos me estarán enseñando a mí. Gracias KGAG, sospecho que el mensaje viene del Cusco (si la memoria no me falla esas son tus iniciales Gabriela).
    Recuerden que este fin de semana estaré por allí, última visita del año, a intercambiar abrazos por Navidad y año nuevo desde ahorita!!!

  5. Anónimo

    Un buen tema para conversar, pero sera posible que en este tema de cinchar los arcos tenga que ver algunos otros factores, como por ejemplo la forma de la arcada dentaria, la calidad de los arcos (tenemos los arcos de niti simples y los térmicos), el tipo facial del paciente, o la edad?
    Bueno creo son muchas cosas que debo investigar y sacar mas conclusiones.
    Un saludo para Usted Doctor Landers.
    Siga con los temas en su blog

    Gonzalo

  6. Gracias Gonzalo. Buenos tus aportes. De hecho, la memoria de forma de los arcos juega un papel muy importante, los que se deforman no pueden volcar los dientes adelante justo por eso, pero al cambiar de arcos (la idea de alinear busca eso) el resultado siempre será mantener esa tendencia. Por eso que se comenta tanto que esto suceda al usar arcos de NiTi.
    En cuanto a forma de arcada, es indiscutible la influencia que tienen los caninos sobre sus vecinos incisivos laterales. Un canino rotado sobre el que se ha ligado un arco de NiTi siempre tenderá a mover al incisivo antes de corregir su rotación. Otra vez el papel que juega aquí la fricción será determinante.
    Más que el tipo facial, la relación con los antagonistas también jugará un papel fundamental.
    Saludos

  7. Anónimo

    Interesante Dr Landers, siga publicando más artículos... lo esperamos en Cusco . R.Q.L

  8. Gracias R.Q.L

  9. Dr y que sucede con los arcos termicos y la tecnica de autoligado? Aqui es necesario cinchar? O con el uso de topes anteriores es suficiente?

  10. Los topes ayudan a evitar que el arco deslice completamente de derecha a izquierda, traban ese movimiento mesiodistal buscando dirigir el sentido y los lugares del deslizamiento. No son capaces de evitar la vestibuloversión del segmento anterior, pues esta seguirá dependiendo del perímetro de arco a recuperarse y de la facilidad o dificultad de deslizamiento.
    Los sistemas de autoligado ofrecen la ventaja de reducir la fricción de las ligaduras contra el bracket, pero aquella fricción generada por los contactos del alambre contra las esquinas ante las deflexiones necesarias para mover piezas, es inevitable pues de esta depende dicho movimiento. En otras palabras, estaríamos frente a la misma idea de evitar grandes deflexiones por las razones arriba expuestas, aunque en casos con ciertas características de posición inicial de las piezas, el sistema parece funcionar de maravilla.
    Si estamos frente a casos extractivos, en los que la expectativa es justo que los espacios cierren con facilidad durante la etapa de alineamiento (más aún si se espera un deslizamiento óptimo con estos sistemas) será mayor la razón de doblar el arco en distal para evitar heridas, ya que el perímetro excedente deberá ir escapando hacia distal.
    Saludos Grisel y gracias por visitar el blog

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