TOP

…son las llaves de la oclusión de Andrews objetivos de tratamiento???


Sin duda, “las seis llaves de la oclusión de Andrews”[1] constituye uno de los aportes más importantes que ha recibido la ortodoncia a través de su historia. Gracias a esta descripción de los factores comunes en oclusiones óptimas, ha sido posible tener un diagnóstico más preciso a sabiendas de que existen características contra las que se puede comparar el detalle de la posición de cada pieza dentaria. Sin embargo, el uso exagerado de esta referencia también ha sido fuente de múltiples errores de interpretación. Es muy frecuente escuchar y leer por ejemplo que las seis llaves de la oclusión de Andrews son objetivo del tratamiento ortodóncico. Pero ante tanta información es preciso reevaluar el concepto y preguntarnos: realmente ¿¿¿este sería el objetivo general de los tratamientos???...


Una vez más estamos frente a un concepto muy difundido, repetidamente machacado en diferentes medios.
Voces autorizadas de la ortodoncia han sugerido que debe tomarse esta referencia como meta ideal a alcanzarse. Roth[2] menciona que este es su objetivo estático de tratamiento, siendo el dinámico lograr las características de la oclusión mutuamente protegida. Haciendo eco de estas opiniones son muchas las publicaciones y cursos que afirman lo mismo, mientras otros autores incluso se han permitido aumentar el número de llaves según sus propios criterios.
Si bien se trata probablemente del mejor intento por describir las características de una oclusión dentaria óptima, es evidente que muchas de estas referencias no son aplicables ni convenientes para muchos casos que requieren tratamiento.
Existen, sin embargo, corrientes que difunden ideas tales como: “intentemos llegar al ideal siempre, si no se puede alcanzarlo, por lo menos quedaremos cerca” o “nuestra meta debe ser el objetivo ideal para todos nuestros pacientes” conceptos que serían válidos si no tuviéramos nada que perder en ese intento y que quedan de lado cuando somos conscientes de las muchas relaciones equilibradas que puede traer un paciente, producto de la compensación dentaria natural y que tendrían que dejarse de lado por completo en busca de un ideal que puede no encajar dentro del marco esqueletal de probablemente la mayor parte de pacientes que busca un tratamiento de ortodoncia.
Si nos detenemos a revisar una a una estas famosas llaves de la oclusión podemos tener una idea clara al respecto:

Llave 1: Relación molar
Motivo a veces de discusiones inútiles la clasificación exacta de la llave molar de algún paciente específico al encontrarse unos milímetros de diferencia cuando se observa la coincidencia o no de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior con el surco mesial de la primera inferior.
Valiosa desde tiempos de Angle[3], a lo que siempre estuvo orientada esta referencia era a tener una idea no sólo del modo en que contactan los molares sino, y más importante aún, al modo en que intercuspida toda la arcada superior con la inferior, tal como el propio Andrews lo sostiene incluso cambiando el nombre de esta primera llave a “Relación interarcadas” en publicaciones posteriores[4].
Lograr un alineamiento y acople incisivo capaz de estabilizar verticalmente a las piezas anteriores, proveerles de una correcta guía de desoclusión o de apoyo en dinámica, relacionar correctamente en altura estas piezas junto a los caninos, son objetivos más posibles de alcanzar si se logra desde la parte posterior una buena intercuspidación que venga desde la relación molar, dependiendo por supuesto de otros factores pero que ya estarían localizados en el segmento mesial a los molares. Factores no sólo referidos a posición de premolares, caninos e incisivos tales como inclinaciones vestibulolinguales, angulaciones mesiodistales y rotaciones que son los que menciona Andrews en las siguientes llaves, sino también en relación a la capacidad de lograr un óptimo engranaje por las características de proporcionalidad de las piezas en cuanto a forma y tamaño, factor etiológico muy frecuente en las maloclusiones que evidentemente no estaba presente, o si lo estaba lo era en muy pequeña medida, en esas oclusiones óptimas del famoso estudio de Andrews.
Justamente debido a esas posibilidades de desproporción, es que en muchas oclusiones a pesar de no ser perfecta la relación molar, tal como la describe Andrews, sería probable esperar una buena relación anterior y, dependiendo del caso, el enfoque de tratamiento bien podría tenerse principalmente en ese sector aun cuando la relación ideal molar no esté presente, permitiéndosele a esa relación funcional inicial mantenerse de no generar problemas durante la función y parafunción.
Otra situación frecuente en la que se renuncia abiertamente a la relación molar de clase I, es aquella de los molares en clase II, en la que se ha decidido la extracción sólo de premolares superiores, en cuyo caso el objetivo será terminar en una clase II molar completa.



Llave 2: Angulaciones mesiodistales
La segunda llave de la oclusión se refiere a la descripción de la angulación en sentido mesiodistal de cada pieza, empleando como referencia para tal fin una perpendicular al plano oclusal y el eje facial de la corona clínica dentaria (FACC) tal como lo describe Andrews: la línea más prominente del lóbulo central de la cara vestibular de incisivos, caninos y premolares, la misma que se forma con pasar tangecialmente un carboncillo en sentido ocluso gingival a cada pieza dentaria.
Se trata de una referencia que no sólo guarda relación con la posición sino también con la forma pues, dentro de lo que se busca en una correcta oclusión, es de esperar que los rebordes marginales a nivel posterior tengan la misma altura[5] por lo que no sorprende la casi perpendicularidad de los premolares con el plano oclusal, dada la altura semejante de sus rebordes marginales mesial y distal en las piezas con anatomía normal[6]. A nivel anterior tenemos la necesidad funcional (además de estética) de bordes incisales horizontales a nivel de centrales superiores y cuatro incisivos inferiores, pues estos últimos se podrán apoyar contra aquellos en movimientos protrusivos[7]. Quedando los caninos como las piezas que, para lograr una relación anteroposterior correcta, tendrán que compensar su posición muchas veces buscando acercarse a la posición que les permita formar parte de un cuadro oclusal estable, compensado de acuerdo al marco esqueletal.
Con la explicación del párrafo anterior, queda clara la prioridad de los contactos oclusales que son los que finalmente determinan las posiciones descritas como óptimas por Andrews, comprendiéndose entonces que ante las variantes en las formas dentarias, tendrá que establecerse la funcionalidad de la pieza antes que seguir indicaciones promedio de cómo pegar los brackets.
La mejor prueba de esta variabilidad necesaria en cuanto a la angulación de acuerdo a formas dentarias y relación esqueletal del caso, la constituye la propia muestra de los 120 casos publicada por Andrews, en la que se puede observar casos con caninos inferiores que van desde +12º hasta -11º de angulación mesiodistal. La angulación que Andrews propuso para incorporarse en los brackets de dichos caninos inferiores es de +5º, con lo que queda claro que si bien a la mayoría de casos probablemente le favorezca funcionalmente una angulación positiva de estas piezas, la generalidad no se puede llevar al total de casos pues podríamos estar desarmando oclusiones compensadas como las que Andrews consideró óptimas al punto de incluirlas en su muestra.



Llave 3: Inclinaciones vestíbulolinguales
Difundida ampliamente como torque, razón por la cual algunos erróneamente la asumen como una descripción de la posición radicular, la tercera llave de Andrews lo que pretende hacer es describir la inclinación coronaria en sentido vestíbulolingual a partir de las diferentes convexidades de sus caras vestibulares. Se trata sin duda de una medición enfocada más a la construcción de la aparatología pre ajustada que a la descripción de una oclusión ideal, pues no toma en cuenta los contactos a considerarse en este sentido que sin duda deben ser prioridad para una correcta función.
Si bien la inclinación vestíbulolingual de las piezas tiene influencia sobre esta medida, el impacto de la anatomía dentaria resulta muy considerable, razón por la cual la variabilidad de la misma puede terminar invalidando la famosa necesidad de “expresión de los brackets” a partir de arcos rectangulares gruesos, tan aclamada y difundida por muchos.
Al igual que en el caso anterior en que hablamos de altura de rebordes marginales en premolares, caninos con angulaciones dependientes de la discrepancia anteroposterior e incisivos con bordes incisales horizontales, referencias todas ellas dirigidas a los contactos dentarios en oclusión, en este caso tendríamos que mencionar contactos A-B-C en el sector posterior[8], ancho de la arcada acorde con el equilibrio del mecanismo del buccinador y su consecuente efecto en los diferentes anchos de arcada que guardan relación con los anchos faciales[9] y a partir de ese ordenamiento posterior, la construcción de la arcada con las diferentes posibilidades de compensación en la relación incisiva otra vez en función de la discrepancia anteroposterior.
Si en el caso anterior, la comprensión de estas necesidades de individualización en cuanto a angulación mesiodistal de acuerdo al caso, se veían proyectadas al momento de decidir la posición de los brackets que no necesariamente debían seguir los ejes faciales coronarios buscando dichas compensaciones, en este caso la única forma de permitir dicha individualización sería estableciendo la expresión controlada del torque de la aparatología, lo que se obtiene decidiendo el calibre de los arcos rectangulares a insertar, diferente para cada caso y comprendiendo la posibilidad de doblar (torquear) el alambre cuando y donde sea necesario.



Llave 4: No rotaciones
Al igual que las dos anteriores, otra vez estamos frente a una referencia en la que el papel que juegan las formas dentarias resulta determinante. Si bien es bastante lógico y aceptable comprender esta llave como objetivo de tratamiento, nuestra atención una vez más deberá partir por el sector posterior en el que los contactos interoclusales deben tener prioridad y en el que resultan muy frecuentes las variaciones anatómicas.
Detenernos a repasar generalidades de anatomía dental bastaría para comprender los importantes porcentajes de variaciones de formas en molares superiores y premolares inferiores por mencionar a los más evidentes. No es raro observar una arcada bien alineada y encontrar algún grado de rotación de algunas piezas antagonistas y sin embargo al confrontarse en máxima intercuspidación apreciar un óptimo engranaje, propio de un acomodo natural durante la etapa de erupción e inmejorable con técnica ortodóncica alguna. Modificar aunque sea en lo mínimo la posición de alguna de esas piezas en máxima intercuspidación sólo nos conduciría a promover contactos prematuros tendiendo a aumentar la dimensión vertical. Claro está, las características de cada caso son las que determinarán los objetivos de posición para cada pieza, partiendo de decisiones tan importantes como posición mandibular final proyectada, motivo de tanta discusión entre las escuelas de tratamiento, al observarse el uso de elásticos intermaxilares cuando la intención es cambiar por alguna razón dicha posición apostando por la remodelación a nivel articular.
A favor de esta llave, sí podríamos decir que en el sector anterior la no rotación de piezas puede considerarse un objetivo general de tratamiento pues dadas las características anatómicas y funcionales del sector esta referencia se presta para la gran mayoría de casos incluso desde el punto de vista estético.



Llave 5: No diastemas
Bastante lógico como objetivo, sin embargo, si pensamos en función otra vez de las necesidades de un óptimo contacto interoclusal, que será el que finalmente nos premie con mayores expectativas de estabilidad, debemos aclarar aquí que será en este caso no sólo un problema de formas sino también de proporcionalidad[10] entre las piezas a engranarse de un modo diferente al que empezaron el tratamiento y del que tal vez el único modo claro de prever esa relación final sea con un set up ortodóncico.
En casos extractivos, sobre todo, muchas veces resulta evidente que al ir completando el cierre de los espacios llega un momento en que este ya ha sido alcanzado en una arcada y no en la otra a pesar de que se pueda observar una óptima relación interoclusal tanto en el sector anterior como en el posterior. Al quedar algún pequeño espacio en alguna de las arcadas ante una situación como esta es que se puede comprender más claramente el fenómeno de proporcionalidad y pequeñas diferencias entre tamaños de las piezas dentarias cuya frecuencia ha sido demostrada desde hace mucho en diferentes estudios[11] que la sindican incluso como uno de los factores etiológicos de la maloclusión frecuentemente pasados por alto.



Llave 6: Curva de Spee aplanada
Finalmente, la descripción de la curva de Spee, que ha sido motivo de un artículo anterior en este mismo blog[12], en el que señalamos las razones fisiológicas para respetarla cuando hablamos de su presencia en sectores posteriores, que no es otra cosa que el reflejo de la función del sistema guardando relación con las características anatómicas de las ATM y la orientación del plano oclusal[13].
La variabilidad natural de esta se puede apreciar con claridad tomando como referencia la medida del sistema esférico del cefalograma de Bimler[14], quien demuestra que prácticamente en todos los casos sin pérdidas dentarias o tratamientos previos, se puede dibujar un círculo que pase sobre las caras oclusales de las piezas posteriores cuya continuidad pasa por el centro del cóndilo mandibular sobre una telerradiografía lateral.



En conclusión podemos decir que si bien la propuesta de las seis llaves de la oclusión de Andrews constituye una muy buena descripción, planteando de una manera concreta la posición esperada de cada pieza dentro de ese concepto de “oclusión óptima”, este es un marco referencial que no debería generalizarse como objetivo de tratamiento para todos los casos dada la gran variabilidad de formas dentarias, proporcionalidad entre piezas y relaciones a nivel esqueletal de los casos con maloclusiones que buscan tratamiento.

Detalle importante a consignar es la evolución del concepto que el propio Andrews hace con respecto a su aporte: en principio lo denominó “las seis llaves de la oclusión normal”, corrigiéndose en publicaciones posteriores: “las seis llaves de la oclusión óptima” aclarando la intención de esta descripción. Hoy en día llama a su filosofía “los seis elementos de la armonía orofacial”[15] incluyendo además de la posición y relaciones dentarias descritas, la necesidad de un marco esqueletal que permita dichas relaciones, todo bajo un concepto de descripción de un estado óptimo, considerando, al igual que muchas tendencias actuales, a la cirugía ortognática  como herramienta para la consecución de sus objetivos.


[1] AndrewsLawrence F. “Six Keys to Normal Occlusion”, Am J. Orthod.62:296-309. 1972
[2] Roth, Ronald H. “Mecánica de tratamiento para el aparato de alambre recto” en Graber, TM. Swain,BF. “Ortodoncia, Principios generales y técnicas”. Editorial Médica Panamericana.1985
[3]Angle, Edward H. “Classification of malocclusion”. Dental Cosmos. 41:248-264. 1899
[4]Andrews, Lawrence F. “Straight Wire. The Concept and Appliance”. L. A. Wells Company. 1989.
[5]Dawson, P. “Oclusión funcional: diseño de la sonrisa a partir de la ATM”. AMOLCA. 2010
[6]Figún, Mario.E. Garino, Ricardo.R. “Anatomía odontológica funcional y aplicada”. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. Segunda edición. 1994
[7]Alonso, A. Albertini, J. Bechelli, H. “Oclusión y diagnóstico en Rehabilitación Oral”. Editorial Médica Panamericana. 1999
[8]Okeson, J.P. “Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares”. Harcourt Brace. Cuarta edición. 1999
[9]Berger, H. “Twenty five years’ experience with the zygomatic method”. Am.J.Orthod. 38:369-381, 1952
[10]Bolton, Wayne A. “Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion”. Angle Orthod. 28:113-130. 1958
[11]Ballard, Murray L. “Asymmetry in tooth size: a factor in the etiology, diagnosis and treatment of malocclusion”. Angle Orthod. 14: 67-70. 1944
[12]ortodonciarazonada.blogspot.com/2012/10/ortodoncia-y-curvas-de-oclusion_5.html#more
[13]Monson, G S. “Applied mechanics to the theory of mandibular movements”. Dental Cosmos 74: 1039-1053. 1932
[14]De Almeida, Antonio R. “La cefalometría de Bimler en las versiones completa y compacta, con el código de colores” en  Simoes, Wilma A.“Ortopedia Funcional de los Maxilares a través de la Rehabilitación Neuro oclusal” Ed. Artes Médicas. 2004.
[15]Andrews LF. Andrews WA. “The six elements of orofacial harmony”. Andrews J. 2000; 1: 13-22

10 comentarios:

  1. Excelente post,felicidades.Estamos seguros de que les va a parecer muy interesante a nuestros seguidores por lo que lo compartimos en nuestra página de Facebook http://www.facebook.com/PapelesdearticularBausch y perfil de Twitter https://twitter.com/Papeles_Bausch nombrando la fuente, por supuesto¡Saludos!

  2. Gracias por la difusión a Papeles de articular Bausch

  3. Anónimo

    El objetivo de un tratamiento ortodóntico es una respuesta pensada, ordenada y estructurada al diagnóstico y a la sumatoria de los problemas que acompañan en orden de prioridades y al grado de complejidad
    Una mañana en la clínica Universitaria estábamos reunidos un grupo de compañeros de la especialidad enfrascados en una discusión, acerca del resultado de un tratamiento. En esos momentos llegó el Dr. Montes que entendió rápidamente el problema. Y le preguntó la opinión del paciente, a la que respondió “Yo estoy de acuerdo con mi tratamiento y así quería verme” fin de la discusión. El objetivo ideal del tratamiento es lo que busca el paciente que muchas veces pasamos por alto el motivo de consulta y asumimos nuestro objetivo.
    Las seis llaves de la oclusión es una magnífica contribución del Dr. Andrews , Pero no podría ser el objetivo primario en un tratamiento ortodóntico, donde es importante la oclusión. Pero, viéndolo en dinámica y acompañado de un tema que usted llevo a clases “Rehabilitación neuroclusal” del Dr. Planas, en el que se conjuga el objetivo oclusal con la corrección de las disyunciones neuromusculares, y que tiene el mérito de introducir el término de Rehabilitación en una especialidad que frecuentemente está revestida de un excesivo afán morfologista y preocupación estética.
    Para terminar Dr. Landers, la oclusión es un tema relacionado con todas las especialidades de nuestra carrera, pero anexada a un sistema para cumplir una determinada función. Es una razón para terminar diciendo que se puede objetivizar en un tratamiento las seis llaves de la oclusión , mientras forman parte de una estabilidad del sistema estomatognático.
    Aprovecho este espacio para agradecer su dedicación docente , su experiencia, sus clases reflexivas y su contribución en nuestra formación como especialidad.
    ATTE.
    Amador ESTRADA MANCISIDOR
    UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
    2do año de especialidad USJB
    ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR

  4. Muchas gracias Amador, por el aporte y por tus palabras.
    Intervenciones como la tuya demuestran que somos una gran legión los que tenemos clara la necesidad de pensar antes que recibir indicaciones estandarizadas para todos los casos.

  5. Anónimo

    La explicacion de la tercera llave d Andrews es la q mas le agradezco en su articulo. Siempre me creo una gran confusion la explicacion del torque. Ahora comprendo q no hay intencion d describir posicion radicular y q toda esa presentacion d las seis llaves es principalmente una generalidad dirigida a impulsar la tecnica de arco recto pues los brackets lo q hacen es buscar las posiciones descritas en el articulo para todos los casos.
    Siga con sus aportes.
    Dr. Mario Urdanivia

  6. Gracias Dr. Urdanivia. De acuerdo con Ud., como ya lo habrá notado la idea del blog es justamente aclarar todos estos conceptos que si bien constituyen aportes indiscutibles dentro del conocimiento ortodóncico, tienen muchas veces un fondo comercial que por lo general no nos detenemos a observar dentro del entusiasmo por recibir información que incluso los propios docentes seguimos difundiendo en la idea de capacitar a colegas que lo primero que requerirían es discernir respecto a la utilidad de dicha información en lugar de recibir un manual de cómo pegar brackets que es lo que más se vende.

  7. Anónimo

    Comparto la opinión de que es importante tomar en cuenta lo que el paciente desea en su tratamiento. Pero es bueno recordar no perder el camino correcto en la toma de decisiones para un determinado caso solo por satisfacer a nuestros pacientes. Lo menciono porque estoy seguro que nos ha pasado a todos en algún momento.

    Gracias por los articulo que son muy interesantes esperamos los siguientes muy pronto.

    Dr Zea

  8. Gracias Dr. Zea, tengo pendiente hacer la publicación de este mes. Todavía tengo unos días para cumplir con el ritmo planteado inicialmente.

  9. Luego de mucho tiempo caí por casualidad en este blog y debo expresar mis sinceras felicitaciones a los editores. Si bien las llaves de Andrews es una de las metas que nos planteamos al iniciar un tratamiento de ortodoncia, también debemos de prestar mucha atención al MOTIVO DE CONSULTA.
    Felicitaciones y ya agregue a mis favoritos para leer más novedades...

  10. Muchas gracias Dr. Bueno. Este mes de todos modos retomamos las publicaciones, comentarios como el suyo son los que nos motivan a seguir con este reto.

Publicar un comentario en la entrada